FICHE DE RENSEIGNEMENTS
VOLONTAIRE DE L’ORGANISATION
SILA 2010 du 29 octobre au 1er novembre 2010


Nom
Prénom
Adresse



Téléphone
Portable
Mail
Date de naissance
(JJ/MM/AA) :
Nom de votre association

     Permis cotier :    Oui    Nom             Permis hauturier :    Oui    Nom
Propriétaire de bateau - SI OUI
Nom du bateau
Marque
Type
Voile    Moteur
Longueur
Puissance moteur
Catégorie de navigation
VHF
Nom de votre compagnie d'assurance
Avez-vous une place au port ?     Oui    Nom
N° du poste
Je souhaite être actif      A terre    Sur l'eau
Disponible du Au
Personnes a prevenir en cas d'urgence
Compétences particulières
Fonction souhaitée
Taille tee-shirt

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