SELECTIVE INTER LIGUE d’Automne
du 29 octobre au 1er Novembre 2010
Centre Nautique du Cap D’Agde
Plage Richelieu Est – Avenue du Passeur Challiès  34300 CAP D’AGDE Tél. 04 67 01 46 46 – Fax. 04 67 01 38 40
www.centrenautique-capdagde.com – email : contact@centrenautique-capdagde.com
BULLETIN D’INSCRIPTION A ADRESSER AVANT LE 25 OCTOBRE 2010 AU CENTRE NAUTIQUE  DU CAP D’AGDE
Plage Richelieu Est – Avenue du Passeur Challiès34300 CAP D’AGDE  Tel : 04 04 67 01 46 46
Accompagné du règlement de 30,00 € (majoration de 15 € après le 25 octobre 2010)  par chèque à l’ordre Centre Nautique du Cap D’Agde.

Pré-inscription
N° Voile : Benjamin     Minime
Nom :
Prénom :
Date de naissance
(JJ/MM/AA) :		 Sexe : M    F
Adresse :
Code postale :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Mail :
Licence
FFV 		N° ligue N° licence Lettre N° club Nom du club
Je m’engage :
·         A ce que le numéro de voile corresponde au certificat de conformité du bateau
·         A me présenter avec un matériel vérifié (coque, voile, gréement, safran, dérive)

 droit a l’image : Les participants sont avertis que les compétitions et régates, objets de la présente inscription, peuvent donner lieu à des prises de vues (photos, films, vidéo) pouvant être utilisées pour la réalisation de documents sur la pratique. Par son inscription, le signataire accepte et autorise à titre gratuit : les prises de vues et les photos de son bateau et de son équipage (à terre comme sur l’eau) par les cameramen et photographes accrédités par l’organisation et/ou la FFV. L’utilisation, l’exploitation, la diffusion et la reproduction de ces prises de vues et photos.
Refus cession droit à l’image :   Oui     Non

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